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腰椎間盤突出癥

一、腰間盤突出癥

腰椎間盤突出癥是較為常見的疾患之一,主要是因為腰椎間盤各部分(髓核、纖維環及軟骨板),尤其是髓核,有不同程度的退行性改變后,在外力因素的作用下,椎間盤的纖維環破裂,髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后方或椎管內,導致相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫,從而產生腰部疼痛,一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥以腰4~5、腰5~骶1發病率最高,約占95%。


二、病因及病理
椎間盤的退行性變主要是髓核脫水,脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力,由于外傷或多次反復的不明顯損傷,造成纖維環軟弱或破裂,髓核即由該處突出。

髓核多從一側(少數可同時在兩側)的側后方突入椎管,壓迫神經根而產生神經根受損傷征象;也可由中央向后突出,壓迫馬尾神經,造成大小便障礙。如纖維環完全破裂,破碎的髓核組織進入椎管,可造成廣泛的馬尾神經損害。由于下腰部負重大,活動多,故突出多發生于腰4-5與腰5-骶1間隙。


三、臨床表現及診斷
(一)腰痛和一側下肢放射痛是主要癥狀。
腰痛常發生于腿痛之前,也可同時發生;大多有外傷史,也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點:
1.放射痛沿坐骨神經傳導,直達小腿外側、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出,因腰4神經根受壓迫,放射向大腿前方。
2.一切使腦脊液壓力增高的動作,如咳嗽、噴嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。
3.活動時疼痛加劇,休息后減輕。臥床體位:多數患者采用側臥位,并屈曲患肢;個別嚴重病例在各種體位均疼痛,只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者,常有間歇性跛行。
(二)脊柱側彎畸形
主彎在下腰部,前屈時更為明顯。側彎的方向取決于突出髓核與神經根的關系:如突出位于神經根的前方,軀干一般向患側彎。脊柱側彎的方向,髓核突出部位與神經根的關系
左:髓核突出位于神經根內前方,脊柱向患側彎,如向健側的彎則疼痛加劇
右:髓核突出位于神經根外前方,脊柱向健側彎,如向患側的彎則疼痛加劇
(三)脊柱活動受限 髓核突出,壓迫神經根,使腰肌呈保護性緊張,可發生于單側或雙側。由于腰肌緊張,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制,前屈或后伸時可出現向一側下肢的放射痛。側彎受限往往只有一側,據此可與腰椎結核或腫瘤鑒別。
(四)腰部壓痛伴放射痛 椎間盤突出部位的患側棘突旁有局限的壓痛點,并伴有向小腿或足部的放射痛,此點對診斷有重要意義。
(五)直腿抬高試驗陽性 由于個人體質的差異,該試驗陽性無統一的度數標準,應注意兩側對比?;紓忍仁芟?,并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側腿發生麻痛,系因患側神經受牽拉引起,此點對診斷有較大價值。
(六)神經系統檢查
腰3-4突出(腰4神經根受壓)時,可有膝反射減退或消失,小腿內側感覺減退。腰4-5突出(腰5神經根受壓)時,小腿前外側足背感覺減退,第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出(骶1神經根受壓)時,小腿外后及足外側感覺減退,第3、4、5趾肌力減退,跟腱反射減退或消失。神經壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。
如突出較大,或為中央型突出,或纖維環破裂髓核碎片突出至椎管者,可出現較廣泛的神經根或馬尾神經損害癥狀,患側麻木區常較廣泛,可包括髓核突出平面以下患側臀部、股外側、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經損傷癥狀,但一側較重;應注意檢查鞍區感覺,常有一側減退,有時兩側減退,常有小便失控,濕褲尿床,大便秘結,性功能障礙,甚至兩下肢部分或大部癱瘓。
(七)影像檢查
需拍腰骶椎的正、側位片,必要時加照左右斜位片。常有脊柱側彎,有時可見椎間隙變窄,椎體邊緣唇狀增生。X線征象不能確診腰椎間盤突出癥,但可借此排除腰椎結核、骨性關節炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。診斷有困難時,可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查,以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。根據臨床癥狀或體征即可作出診斷。

主要的癥狀和體征是:①腰痛合并“坐骨神經痛”,放射至小腿或足部,直腿抬高試驗陽性;②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側方有明顯的壓痛點,同時有至小腿或足部的放射性痛;③小腿前外或后外側皮膚感覺減退,第2、3、4、5趾肌力減退,患側跟腱反射減退或消失。X線片可排除其它骨性病變。


四、治療
(一)非手術治療 
臥硬板床,理療和按摩。牽引治療方法很多。俯臥位牽引按抖復位,是根據中醫整復手法歸納整理的一種復位方法,現已研制出自動牽引按抖機,其治療原理是:牽開椎間隙,在椎間盤突出部位以一定節律按抖,使脫出的髓核還納。此法適用于無骨性病變、無大小便失禁、無全身疾患的腰椎間盤突出癥。治療前不宜飽食,以免腹脹,治療后須嚴格須臥床一周。一次不能解除癥狀者,休息數日后可再次牽引按抖。本法簡便,治愈率高,易為患者接受,為常用的非手術療法。
(二)手術治療
手術適應證為:①非手術治療無效或復發,癥狀較重影響工作和生活者。②神經損傷癥狀明顯、廣泛,甚至繼續惡化,疑有椎間盤纖維環完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。④合并明顯的腰椎管狹窄癥者。
術前準備:X線定位,方法是在壓痛、放射痛明顯處用美藍劃記號,用膠布固定一金屬標記,拍腰椎正位X線片供術中參考。
局麻下進行。切除患部的黃韌帶及上下部分椎板,牽開硬脊膜及神經根,顯露突出的椎間盤,用長柄刀環切突出部的纖維環后取出,將垂體鉗伸入椎間隙去除殘余的退化髓核組織,沖洗傷口,完全止血后縫合。術后椎管內注入慶大霉素,傷口內放置橡皮管引流。

手術一般只顯露一個椎間隙,合并腰椎管狹窄者,除作椎間盤髓核摘除術外,應充分的減壓。因系采用椎板開窗法或椎板切除法進行手術,不影響脊柱的穩定性。術后3天下地活動,功能恢復較快,2~3月后即可恢復輕工作。術后半年內應避免重體力勞動。


五、預防
腰椎間盤突出癥是在退行性變基礎上積累傷所致,積累傷又會加重椎間盤的退變,因此預防的重點在于減少積累傷。平時要有良好的坐姿,睡眠時的床不宜太軟。長期伏案工作者需要注意桌、椅高度,定期改變姿勢。職業工作中需要常彎腰動作者,應定時伸腰、挺胸活動,并使用寬的腰帶。應加強腰背肌訓練,增加脊柱的內在穩定性,長期使用腰圍者,尤其需要注意腰背肌鍛煉,以防止失用性肌肉萎縮帶來不良后果。如需彎腰取物,最好采用屈髖、屈膝下蹲方式,減少對腰椎間盤后方的壓力。
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